ලුසී ලෙට්බි: සිය රැකවරණයේ සිටි බිළිඳුන් ඝාතනය කොට ඇත්තේ කෙසේද?

ලුසී ලෙට්බි කවුන්ටස් ඔෆ් චෙස්ටර් රෝහලේදී ඝාතන රැල්ල සිදු කළා ය

අලුත උපන් බිළිඳුන් රැක බලා ගන්නා හෙදියක වූ ලුසී ලෙට්බි, කවුන්ටස් ඔෆ් චෙස්ටර් රෝහලේ සේවය කරමින් සිටියදී බිළිඳුන් හත් දෙනෙකු ඝාතනය කිරීම සහ තවත් හය දෙනෙකු ඝාතනය කිරීමට තැත් කිරීම සම්බන්ධයෙන් වරදකරු වී සිටී.

මැන්චෙස්ටර් රාජකීය අධිකරණයේදී අනාවරණය වූයේ, ඇය 2015 ජූනි මාසයේ සිට 2016 ජූනි මාසය දක්වා දරුවන් 17 දෙනෙකු ඝාතනය කිරීමට අරමුණු කරගෙන සිටි බව ය.

මාස නවයක් තිස්සේ නිරන්තරයෙන් බියජනක සාක්ෂිවලට සවන් දීමෙන් සහ පැය 110 කට වැඩි කාලයක් සාක්ෂි සම්පිණ්ඩනය කිරීමෙන් පසුව, කාන්තාවන් හත් දෙනෙකු සහ පිරිමින් හතර දෙනෙකුගෙන් යුත් ජූරි සභාව 33 හැවිරිදි හෙදිය සිතාගැනීමට පවා අපහසු චෝදනාවන්ට වැරදිකරු බව තීරණය කළේ ය.

ඇය චෝදනා 22කට මුහුණ දුන් අතර, එම චෝදනා අතර ඝාතන 7ක් සහ දරුවන් 10 දෙනෙකු ඇතුළු ඝාතනයට තැත් කිරීම් 15ක් ඇතුළත් විය. .

ළදරුවන් කිහිප දෙනෙකු ඝාතනය කිරීමට තැත් කළ බවට ද ලෙට්බිට චෝදනා එල්ල කරනු ලැබිණි.

බිළිඳුන් හතර දෙනෙකුට අදාළව මිනීමැරීමට තැත් කිරීමේ චෝදනා හයක් පිළිබඳ තීන්දුවලට එකඟ වීමට ජූරි සභිකයන්ට නොහැකි විය.

නීත්‍යනුකූල හේතු මත වින්දිතයින්ගේ දෙමාපියන් හෙළි කිරීමට නොහැකි බැවින් සෑම දරුවෙකු ම ඉංග්‍රීසි අකුරකින් හැඳින්වේ.

Baby A: ඝාතනය කිරීමට වැරදිකරු

එම දරුවා සිසේරියන් සැත්කම් අංශයේදී 31 වන සතියේදී උපත ලැබුවේ, නොමේරූ ළදරුවෙකු ලෙස ය. පසුව, ඔහු ළදරු ඒකකයේ දැඩි සත්කාර ඒකකයට ඇතුළත් කෙරිණි.

එම ළදරුවාගේ සෞඛ්‍ය තත්ත්වය "ස්ථාවර" මට්ටමක පැවති අතර ජූනි 8 වන දා කෘත්‍රිමව ඔක්සිජන් ලබා දීමකින් තොරව ආශ්වාස ප්‍රශ්වාස කරමින් සිටියේ ය.

ලෙට්බි බ්‍රිතාන්‍ය වේලාවෙන් රාත්‍රී 7.30ට සේවාමුරයට පැමිණි අතර වෙනත් හෙදියකගෙන් දරුවා සිය රැකවරණය යටතට ගත්තා ය.
රාත්‍රී 8.26ට එම ළදරුවා තබා තිබූ ඉන්කියුබේටරය වෙත ගොස් ඇය වෛද්‍යවරුන් අමතමින් පැවසුවේ, දරුවාගේ සෞඛ්‍ය තත්ත්වය "වේගයෙන් පිරිහෙමින් තිබෙන" බව ය.

නැවත පණ ගැන්වීමේ උත්සහයන් ව්‍යර්ථ වී එම දරුවා රාත්‍රී 8.58ට මිය ගියේ ය.

හිතාමතාම දරුවාගේ රුධිර නාලිකාවලට වාතය එන්නත් කිරීම නිසා එම දරුවා මරණයට පත්වූ බවට ජූරි සභාව තීන්දු කළේ ය.

වෛද්‍ය විශේෂඥයින් පවසන පරිදි, වාතය එන්නත් කිරීමෙන් ඇති වන ප්‍රධාන රෝග ලක්ෂණ වන්නේ, අසාමාන්‍ය ලෙස සම මත කුෂ්ඨ හට ගැනීම සහ ප්‍රතිකාරවලට ප්‍රතිචාර නොදක්වන වේගවත් හා පැහැදිලි කළ නොහැකි සෞඛ්‍යය පිරිහීම යි.

Baby A සම්බන්ධයෙන් ගත් කල, වෛද්‍යවරුන් කිහිප දෙනෙකු ම සඳහන් කළේ, "නිල් සමට ඉහළින් රෝස පැහැති ලප දිස්වෙමින් සහ අතුරුදන් වෙමින් පැවති," බව ය.

පශ්චාත් මරණ පරීක්ෂණයට අදාළව ගන්නා ලද X-කිරණ ඡායාරූපයක, එම දරුවාගේ කොඳු ඇට පෙළ ඉදිරිපිට වායු රේඛාවක් තිබී ඇති අතර, එය "අසාමාන්‍ය තත්ත්වයක්" ලෙස ළමා විකිරණ විද්‍යාඥ ආචාර්ය ඕවන් ආතර්ස් විසින් විස්තර කරන ලදී. ඔහු ජූරි සභිකයන් හමුවේ පැවසුවේ, එහි මතුපිට පෙනුම අනුව "වාතය ඇතුළු කර ඇති බව ස්ථිරව කිව හැකි නමුත් රෝග විනිශ්චයට හසු නොවන," බව ය.

මෙම නඩුව සමාලෝචනය කළ රෝග විනිශ්චය සම්බන්ධ විශේෂඥයෙකු වන වෛද්‍ය අන්ඩ්‍රියා මානරයිඩ්ස් පැවසුවේ, Baby Aගේ රුධිර සංසරණය බොහෝවිට දරුවාට සම්බන්ධ එක් නලයක් හරහා වාතය ලබා දීම නිසා ඇති වූවක් බවට නිගමනය කිරීම පිළිගත හැකි බව ය.

Baby B: ඝාතනයට තැත් කිරීමේ වරදකරු

Baby Aගේ නිවුන් සොහොයුරිය, ඔහුගේ සොහොයුරා මිය යාමෙන් පැය 28කට පසු, එනම් 2015 ජූනි 10 වන දා පෙරවරුවේ සිහිමුර්ජාවට පත්විය.

ඇයට උපතේදී ප්‍රතිකාර අවශ්‍ය වූ නමුත් පසුව කෙටි කලකින් සුවය ලබා සෞඛ්‍යමය වශයෙන් ස්ථාවර තත්ත්වයක සිටි බව ජූරි සභාව දැන සිටියේ ය.

කෙසේ වෙතත්, ජූනි 10 වන දින බ්‍රිතාන්‍ය වේලාවෙන් අලුයම 00.30ට පමණ, Baby Bගේ හෘද ස්පන්දනය හදිසියේ ම පහත වැටී අනතුරු ඇඟවීමේ නාදය ද නිකුත් විය.

සෙසු වෛද්‍ය කාර්ය මණ්ඩලය සමගින් ලෙට්බි එම බිළිඳා පිළිබඳව සැලකිල්ලක් දැක්වූවා ය.

Baby Bගේ "ශරීරය පුරා දම් පැහැති ලප සහ සුදු ලප තිබූ බව" ඇයට ප්‍රතිකාර කිරීමේදී නිරීක්ෂණය විය.

නීතිමය හේතු මත නම හෙළි කළ නොහැකි ඇයට ප්‍රතිකාර කළ හෙද නිලධාරිනියක අධිකරණයට පැවසුවේ: "ඇය ගොඩක් අසනීපෙන් ඉන්න බව පෙනුණා. ඇගේ පෙනුම කලින් දවසේ රෑ ඇයගේ සොහොයුරාගේ පෙනුමට සමාන තත්ත්වයක තිබුණා.

"මට හොඳට මතකයි ඔහුගේ සහෝදරිය එක ම පෙනුමෙන් ආයෙත් දකින්න බැහැ කියලා මට හිතුණ බව."

Baby B සුවය ලැබූ අතර, මසකට පසු අවසානයේ ඇය රෝහලෙන් පිටව ගියා ය‍.

වෛද්‍ය විශේෂඥයින් එකඟ වූ පරිදි Baby B "යම්කිසි කඩාකප්පල්කාරී ක්‍රියාවකට" ලක්ව තිබූ අතර ඇයට වාතය මාත්‍රාවක් එන්නත් කර තිබිණි.

Baby C: ඝාතනය කිරීමට වැරදිකරු

2015 ජූනි මස මුලදී නොමේරූ ළදරුවෙකු ලෙස උපත ලබන විට දරුවාගේ බර සටහන් වූයේ, ග්‍රෑම් 800ක් ලෙස ය.

නොමේරූ ළදරුවෙකු ලෙස උපත ලැබූව ද, බිළිඳා "යහපත් සෞඛ්‍ය තත්ත්වයක" සහ ස්ථාවර තත්ත්වයක පසුවූ බව වෛද්‍ය වාර්තාවල දැක්වේ.

ජූනි 13 වන දින රාත්‍රියේ හදිසියේ ම හුස්ම ගැනීම නතර වූ විට, දරුවා නව උපත් ඒකකයේ වැඩි ම ප්‍රමුඛතාවක් හිමි අංශය වන පළමු ළදරු සුරැකුම් ඒකකයට මාරු කර තිබිණි.

බ්‍රිතාන්‍ය වේලාවෙන් රාත්‍රී 11:15ට පමණ නාසයෙන් ඇතුළු කළ නලයක් හරහා ලෙට්බි, ඔහුගේ බඩට වාතය ඇතුළු කිරීම මගින් එම පිරිමි දරුවා සිහිසුන් වී ඇතැයි අධිකරණයට වාර්තා විය.

ලෙට්බි තුන් වන ළදරු සුරැකුම් ඒකකයේ තවත් දරුවෙකු සඳහා යොදවන ලද හෙදිය වූ අතර, බේබි සී සිහිසුන් වන විට ඇය සිටියේ පළමු ළදරු සුරැකුම් ඒකකයේ ය.

දරුවා ප්‍රකෘති තත්ත්වයට ගැනීමට වෛද්‍ය කාර්ය මණ්ඩලය අපොහොසත් වූ අතර, ජූනි 14 වන දා අලුයම 5.58ට ඔහු මිය ගොස් ඇතැයි ප්‍රකාශයට පත් කෙරිණි.

නඩු විභාගය පැවති අවස්ථාවේදී නීතිඥ නික් ජොන්සන්, විශේෂඥ වෛද්‍ය සැන්ඩි බෝහින් ගෙන් මෙසේ ඇසීය: "බේබි සී ජූනි 13 වෙනි දා සිහිසුන් වීමට හේතුවක් සෙවූ අවස්ථාවේ, ඊට පැහැදිලි කිරීමක් සොයා ගන්න ඔබට පුළුවන් ද?"

වෛද්‍ය බෝහින් පිළිතුරු දුන්නේ ය: "මේ වගේ ළදරුවන් සිහිසුන් වෙන්න බැහැ. මොකක් හරි සංකූලතාවක් තියෙනවා නම් පූර්ව අනතුරු ඇඟවීමක් ලැබෙනවා."

"ස්ථාවර තත්ත්වයක සිටින ඒ වගේ දරුවන් මිනිත්තු කිහිපයක් ඇතුළත හුස්ම ගන්න බැරි තත්ත්වයකට පත් වෙන්නෙ නෑ. මේ වගේ සිහිසුන් වීමක් ගොඩක් කලාතුරකින් වෙන්න පුළුවන්, ඒත් ඒ අය සාමාන්‍යයෙන් ප්‍රතිකාරවලට ප්‍රතිචාර දක්වනවා. ඒත් ඔහු එහෙම වුණේ නෑ."

Baby D: ඝාතනයට වරදකරු

Baby D නමින් හැඳින්වෙන බිළිඳිය, සති දෙකක කාලයක් තුළ ලෙට්බි විසින් ඝාතනය කරන ලද තුන් වන දරුවා ය.

2015 ජූනි 18 වන දින බේබි ඩීගේ මවගේ 'Water bag' බිඳුණු අතර, බිළිඳා පිටතට ගැනීමට දින දෙකක් තිස්සේ උත්සහ කරමින් දින දෙකක් ගත වන තුරු ඇයට සිසේරියන් සැත්කමක් ලබා නොදුන් බව අධිකරණයේදී අනාවරණය විය.

ඇය පැවසුවේ, ආසාදනයක් ඇති වීමේ අවදානමක් පැවතියදී ත්, තමන්ට ප්‍රතිජීවක ඖෂධ ලබා නොදුන් බව ය.

තම දියණිය ප්‍රසූත කරන විට ඇය "ප්‍රාණයක් නොමැති ආකාරයක්" පෙනුණු බවත්, අලුත උපන් බිළිඳා කොර වූ ආකාරයක් දුටු බවත්, හුස්ම ගැනීමේ අපහසුවක් පැවති බවත්, එක් වර්ණයක් නොපැවති බවත් පෙනෙන්නට තිබූ නිසා කනස්සල්ලට පත්වූ බව මව පැවසුවා ය.

ප්‍රතිජීවක ලබා නොදීම "විවේචනයේ නීත්‍යනුකූල ඉලක්කයක්" බව පැමිණිලි පාර්ශවය පිළිගත්තේ ය.

එහෙත්, රෝගී තත්ත්වයක සිටිය ද, බේබි D "ප්‍රතිකාර සඳහා හොඳින් ප්‍රතිචාර දැක්වූ අතර තත්ත්වය නරක අතට හැරෙනු ඇතැයි අපේක්ෂා නොකළ" බව එහිදී සඳහන් විය.

ජූනි 21-22 රාත්‍රී මුරය අතරතුර දැරිය කිහිප වරක් සිහිසුන් වූ අතර, "ළදරුවාගේ සමෙහි දුඹුරු සහ කළු අවපැහැ ගැන්වීම්" දැකීමෙන් වෛද්‍යවරුන් "කලබලයට" පත්ව සිටියහ.

ප්‍රතිකාර ලබා දීමේ උත්සහයන් මධ්‍යයේ, ඇය ජූනි 22 වන දා බ්‍රිතාන්‍ය වේලාවෙන් අලුයම 4.25ට මිය ගිය බව නිවේදනය කෙරිණි.

ආසාදනයක් පිළිබඳ පැහැදිලි සාක්ෂි තිබියදීත්, බේබි Dගේ සෞඛ්‍යය පිරිහීම සහ අසාමාන්‍ය කුෂ්ඨ ඇති වූයේ වාතය ඇතුළු කිරීමකින් බව වෛද්‍ය විශේෂඥයෝ පිළිගත්හ.

Baby E: ඝාතනයට වරදකරු

Baby E යනු 2015 ජූලි මස අගදී නොමේරූ ළදරුවෙකු ලෙස උපත ලැබූ නිවුන් පිරිමි දරුවෙකි.

අධිකරණයට ඉදිරිපත් කළ වෛද්‍ය සටහන්වලින් හෙළි වූයේ, ඔහුට මුලින් හුස්ම ගැනීමට කෘත්‍රිම සහයක් අවශ්‍ය වුව ද, පසුව ඔහු යථා තත්ත්වයට පත්වූ බව ය.

ජූරි සභිකයන්ට අනාවරණය වූයේ, අගෝස්තු 3 වන දින සවස ඔහුගේ මව ළදරුවා බැලීමට නව උපත් ඒකකයට පැමිණි බව ය.

නීතිඥ නික් ජොන්සන් ඇයගෙන් මෙසේ විමසීය: "ඔබ කාමරයට යන අවස්ථාවේ දැක ගන්න සහ අහන්න ලැබුණේ මොනවා ද?"

ඇය පිළිතුරු දුන්නා ය: "මට ඇහුණා මගේ පුතා අඬන ශබ්දය. මම ඊට කලින් ඒ වගේ ඇඬිල්ලක් අහලා තිබුණේ නැහැ. මම ඉන්කියුබේටර් එක ළඟට යද්දී පුතාගේ කටින් ලේ ගලමින් තිබුණා. එතන මොකක් හරි වරදක් තියෙන බව මට දැනුණු නිසා මම කලබල වුණා."

තමන් කාමරයට ඇතුළු වන අවස්ථාවේ ඒ ආසන්නයේ ලෙට්බි සිටගෙන සිටි ආකාරය ඇයට මතක ය.

රෙජිස්ට්‍රාර්වරයෙකු මග එමින් සිටින බවත් තමන් නැවත තම වාට්ටුව වෙත යා යුතු බවත් ලෙට්බි එම මවට පැවසූ බව සඳහන් ය.

පසුව බේබි Eගේ තත්ත්වය නරක අත‌ට හැරුණු අතර පසුව ඔහුගේ මව නැවත එම ඒකකයට කැඳවනු ලැබූ අතර, එහිදී වෛද්‍යවරුන් දරුවා බේරා ගැනීමට අසාර්ථක උත්සාහයක නිරත වූ බැවින් ඇය කොරිඩෝවෙන් පිටත වාඩි වී සිටියා ය.

අගෝස්තු 4 වන දින අලුයම ඔහුගේ මරණයට පෙර Baby Eගේ රුධිරයෙන් 25% ක් අහිමිව තිබූ බව අධිකරණයට අනාවරණය විය.

වෛද්‍ය විශේෂඥ වෛද්‍ය ඩේවි එවන්ස් පැවසුවේ, "නුසුදුසු" වෛද්‍ය උපකරණ භාවිතයේ ප්‍රතිඵලයක් ලෙස මෙය සිදුවන්නට ඇති බව ය.

Baby Eගේ මරණය, අභ්‍යන්තර රුධිර වහනයක් සහ වාතය එන්නත් කිරීමක් හේතුවෙන් සිදුවූ බව වෛද්‍ය එවන්ස්ගේ අවසාන නිගමනය විය.

Baby F: ඝාතනයට තැත් කිරීමට වැරදිකරු

Baby E ඝාතනය කිරීමෙන් පසු දින, ඔහුගේ නිවුන් සොහොයුරාට හානි කිරීම සඳහා ලෙට්බි ඉන්සියුලින් භාවිත කළා ය.

2015 අගෝස්තු 4 වන දින ආරම්භ වූ රාත්‍රී වැඩ මුරයකදී හෙදිය මධ්‍යම රාත්‍රියෙන් පසු හානියක් සිදු කළ බව පැමිණිලිකරු පැවසුවේ, Baby Fට ශිරාවකට සම්බන්ධ කළ බෑගයක් හරහා පෝෂ්‍ය පදාර්ථ සහිත ආහාර ප්‍රමාණයක් ලබා දී තිබූ බැවිනි.

මද වේලාවකට පසු, ඔහුගේ හෘද ස්පන්දන වේගය වැඩි වූ අතර ඔහුගේ රුධිරයේ සීනි මට්ටම පහත වැටිණි.

Baby Fගෙන් ලබා ගත් රුධිර සාම්පලවල 4,657ක් වූ "අතිශයින් ඉහළ" ඉන්සියුලින් මට්ටමක් සහ ඉතා අඩු සී-පෙප්ටයිඩ් මට්ටම 169 ට වඩා අඩු අගයක් පැවතිණි.

වෛද්‍ය විශේෂඥ ඩෙවී එවන්ස් නඩු විභාගයේදී පැවසුවේ, "විස්මිත" රුධිර පරීක්ෂණ ප්‍රතිඵල සම්බන්ධයෙන් ඇත්තේ "එක් පැහැදිලි කිරීමක්" පමණක් බව ය.

"මේවා ඉතාමත් කැපී පෙනෙන ප්‍රතිඵල," ඔහු පැවසීය. "මේ සඳහා ඇත්තේ එක් පැහැදිලි කිරීමක් පමණ යි, බේබි එෆ්ට ඉන්සියුලින් ලබා දීලා තියෙන්නේ බාහිර මූලාශ්‍රයකින්."

වෛද්‍ය එවන්ස් පැවසුවේ, මෙම ඖෂධය ළදරුවන්ට අභ්‍යන්තරව ආහාර සැපයීම සඳහා භාවිත කරන ළදරුවාගේ Total Parenteral Nutrition (TPN) බෑගයට බොහෝවිට එකතු කර ඇති බව ඔහු නිගමනය කළ බව ය.

දෙවන බෑගයෙන් ඔහුට පෝෂ්‍ය පදාර්ථ ලබා දීම නැවැත්වීමට සවස් වරුවේ ගත් තීරණයකින් පසු බේබි Fට අවසානයේ සම්පූර්ණ සුවය ලැබිණි.

Baby G: ඝාතනය තැත් කිරීමට වැරදිකරු

2015 මැයි මාසයේ ග්‍රෑම් 535ක බරින් යුතුව උපත ලැබූ Baby G වින්දිත නොමේරූ ළදරුවන් අතර අඩු ම බරින් යුතු දරුවා විය.

ඇයට ප්‍රතිජීවක ඖෂධ ලබා දීම් ගණනාවක් කර තිබූ අතර, ඇයට උපතින් පසු සති කිහිපයක් තුළ අවස්ථා නවයකදී රුධිරය ලබා දෙන ලදී‍.

අගෝස්තු මාසයේ මැදදී ඇය ඇරෝ පාර්ක් රෝහලේ සිට කවුන්ටස් ඔෆ් චෙස්ටර් රෝහලේ නව උපත් ඒකකය වෙත මාරු කරන ලදී. ඇය සැප්තැම්බර් 7 වන දා තෙක් "සායනිකව ස්ථාවර තත්ත්වයක" පසුවූවා ය.

වෛද්‍යවරුන් සඳහන් කළේ, බ්‍රිතාන්‍ය වේලාවෙන් අලුයම 2.00ට දරුවා වමනය කළ අතර, ඇගේ උදරය "දම් පැහැයෙන් යුතුව ඉදිමී තිබුණු" බව ය.

ඇගේ ඔක්සිජන් මට්ටම පහත වැටුණු අතර ඊළඟ පැය කිහිපය තුළ ඇය කිහිප වරක් හුස්ම ගැනීම නතර කළා ය. ඇයට ලැබුණු වාතාශ්‍රය අනුව හුස්ම ගැනීමේ කෘත්‍රිම ආධාරකයට ප්‍රතිචාර දැක්වූවා ය.

ලෙට්බි විසින් Baby Gට නාසයෙන් ඇතුළු කළ නළයක් හරහා කිරි අධික ලෙස දුන් කළ බව හෝ එම නළයට ම වාතය එන්නත් කළ බව පැමිණිල්ලේ සඳහන් විය.

ලෙට්බි සැප්තැම්බර් 21 වන දින බේබි G ඝාතනය කිරීමට ගත් තවත් උත්සහයකට වරදකරු වූ අතර තුන් වන උත්සහයෙන් නිදහස් විය.

Baby G දැන් චතුර්විධ මස්තිෂ්ක අංශභාගයෙන් (quadriplegic cerebral palsy) පෙළෙන අතර ඇයට පැය 24 පුරා ම ප්‍රතිකාර අවශ්‍ය බව ජූරි සභිකයන්ට දැනුම් දී ඇත.

Baby H: ඝාතනයට තැත් කිරීමට වැරදිකරු නොවූ අතර දෙවන චෝදනාවට ජූරිය අතර එකඟතාවක් නොවීය

Baby H යනු 2015 සැප්තැම්බර් මාසයේදී කවුන්ටස් ඔෆ් චෙස්ටර් රෝහලේ සිසේරියන් ඒකකයේදී බිහි කරන ලද නොමේරූ ළදැරියක විය.

උපත ලබා සුළු වේලාවකට පසු, ඇයට ශ්වසන අපහසුතා පැවති අතර ඇය පළමු ළදරු සුරැකුම් ඒකකය වෙත මාරු කරන ලදී.

Baby Hට දෙන ලද උසස් ප්‍රමිතියකින් තොර ඖෂධ මගින් ඇය‌ගේ රෝගී තත්ත්වය සංකීර්ණ වූ බවත්, ශ්වසනය පහසු කිරීම සඳහා ඇයගේ ශරීරයට නාලයක් ඇතුළු කිරීමේදී සහ ඇගේ පෙනහලුවලට සහය වීම සඳහා ඖෂධ ලබාදීමේදී "අනුමත කළ නොහැකි ප්‍රමාදයක්" සිදුව ඇති බවත් පැමිණිල්ලේ සඳහන් වේ.

මීට අමතරව, Baby H වෙන්ටිලේටර් උපකරණයක තැබූ අවස්ථාවේ ඇගේ පපු ප්‍රදේශයේ කැන්‍යුලා කටු දිගු වේලාවක් තිබූ අතර, ඉන් ඇගේ පෙනහලු පටක සිදුරු වන්නට ඇත.

2015 සැප්තැම්බර් 26 වන දින අලුයම ඇය Baby Hට ප්‍රථම වරට පහර දුන් බවත්, පසු දා උදෑසන ළදරුවා වෙනුවෙන් නම් කරන ලද හෙදිය දැඩි සත්කාර කාමරයෙන් තාවකාලිකව පිටව ගිය පසුත් නැවත පහර දුන් බවත් පැමිණිල්ලේ සඳහන් වේ.

පළමු චෝදනාවට ලෙට්බි වැරදිකරු නොවන බව ජූරි සභිකයන් විසින් තීරණය කරන ලද අතර දෙවන චෝදනාවට තීන්දුවක් ගැනීමට නොහැකි විය.

විත්තිය වෙනුවෙන් අදහස් දැක්වූ නීතිඥයින් පැවසුවේ, කවුන්ටස් ඔෆ් චෙස්ටර් රෝහලේ "ප්‍රමිතියකින් තොර රැකවරණය සම්බන්ධයෙන්" Baby H තවත් උදාහරණයක් වන බව ය.

එහෙයින්, "ඒ සම්බන්ධයෙන් ලුසී ලෙට්බිට කළ හැකි දෙයක් නොවන," බව ද ඔවුහු පැවසූහ.

Baby I: ඝාතනය කිරීමට වැරදිකරු

Baby I නොමේරූ ළදරුවෙකු ලෙස ලිවර්පූල් කාන්තා රෝහලේදී උපත ලැබූ අතර, 2015 අගෝස්තු 18 වන දා කවුන්ටස් ඔෆ් චෙස්ටර් රෝහල වෙත මාරු කර යැවිණි.

ජීවිතයේ මුල් සති කිහිපය තුළ ඇයට ශ්වසන ගැටලු කිහිපයක් ඇති වූ නමුත් සියල්ලට ම පැහැදිලි හේතු තිබූ අතර ඒ සියල්ල විසඳන ලදී.

සැප්තැම්බර් 30 වන දා ඇය වමනය කිරීම සහ ඇගේ හෘද ස්පන්ධනය අඩු වීම නිසා ඇයට හදිසි අවධානයක් අවශ්‍ය විය.
ඔක්තෝබර් 23 මරණයට පත්වීමට පෙර Baby I ඔක්තෝබර් 13 සහ 14 යන දිනවල යළිත් හදිසියේ සිහිසුන් විය.

පැමිණිලි පාර්ශවය පැවසුවේ, ලෙට්බි සිව් වන උත්සහයේදී දැරියගේ රුධිර ප්‍රවාහයට මාරාන්තික වාතය ඇතුළු කර Baby I ඝාතනය කළ බව ය.

වෛද්‍ය විශේෂඥ ඩේවි එවන්ස් නඩු විභාගයේදී පැවසුවේ: "මගේ මතය වුණේ (Baby I) වාතය කාන්දු කිරීමකට ලක් වී තිබූ බවයි.

"වෙනත් වචනවලින් කියනවා නම්, ඇයගේ උදරයට වාතය එන්නත් කරල තිබුණා. ඒකෙන් පෙනහලු පේෂි චලනය කිරීමට අපහසු වෙනවා. එය ශ්වසනය සඳහා බලපානවා."

Baby J: ඝාතනයට තැත් කිරීමේ වරද සම්බන්ධයෙන් ජූරියේ එකඟත්වය හිමි නොවීය

නොමේරූ ළදැරියක වූ Baby J 2015 ඔක්තෝබර් මස අගදී කවුන්ටස් ඔෆ් චෙස්ටර් රෝහලේදී උපත ලැබුවා ය.

ඇයට බඩවැල් ආශ්‍රිත රෝගී තත්ත්වයක් පැවති බව සොයා ගත් අතර ශල්‍යකර්මයක් කිරීමට අවශ්‍ය වූ බැවින් නොවැම්බර් 01 වන දා ලිවර්පූල්හි ඇල්ඩර් හේ රෝහලට මාරු කර යැවීය.

කෙසේ වෙතත්, ඇය මනාව සුවපත් වූ අතර නොවැම්බර් 10 වන දා ඇය චෙස්ටර් රෝහල වෙත ආපසු පැමිණියා ය. නොවැම්බර් 27 වන දා අලුයම් කාලය තෙක් ඇය එහි ස්ථාවර සෞඛ්‍ය තත්ත්වයක පසුවූවා ය.

මිනිත්තු 30 ක කාලයක් තුළ දරුවාට පැහැදිලි කළ නොහැකි කෝමා තත්ත්වයන් දෙකක් ඇති වූ අතර ශ්වසනය සඳහා හදිසි කෘත්‍රිම ආධාරයක් අවශ්‍ය වූ බව නඩු විභාගයේදී දැනගන්නට ලැබිණි.

අධිකරණයේදී දැන ගන්නට ලැබුණු පරිදි Baby Jට ඊට පෙර කෝමා තත්ත්වයක් නොපැවතිණි.

වෛද්‍ය විශේෂඥ ඩේව් එවන්ස් ප්‍රකාශ කළේ, සිහිසුන් වීමට ඍජු පැහැදිලි කිරීමක් කළ නොහැකි අතර, එය ශ්වසන අපහසුතා ආදී ශ්වසනයට සිදුවූ බාධාවක් නිසා සිදුවූවක් වෙන්න පුළුවන්."

විත්ති පාර්ශවය පැවසුවේ, කවුන්ටස් ඔෆ් චෙස්ටර් රෝහල Baby J සම්බන්ධයෙන් හොඳ අවබෝධයකින් පසුවූ බව ය. එමෙන් ම ඇයට ප්‍රතිකාර කළ යුතු ආකාරය ද දැන සිට ඇත.

ළදරුවෙකුට ප්‍රමාණවත් රැකවරණයක් නොලැබීම පිළිබඳ විකල්ප පැහැදිලි කිරීමක් වෙනුවට හිතාමතා ම හානියක් සිදු කර ඇති බවට උපකල්පනය කරමින් ඔවුහු තර්ක කළහ.

ජූරි සභිකයින්ට තීන්දුවකට ළඟා විය නොහැකි විය.

Baby K: ඝාතනයට තැත් කිරීම් චෝදනාවලදී ජූරි සභාව ඒකමතික තීරණයකට නොඑළඹිණි

සති 25ක කාලයකින් ග්‍රෑම් 692ක බරින් යුතුව උපත ලැබූව ද, Baby K "එවැනි අඩු කාලයකින් උපත ලැබූ දරුවෙකුට සිටිය හැකි උපරිම ආකාරයෙන් යහපත් තත්ත්වයක සිටි" බව සැලකිණි.

පූර්වාරක්ෂාකාරී පියවරක් ලෙස, Baby K ගේ උපත සිදුවී පැය එක හමාරකට පසු ඇයව විරල්හි ඇරෝව් පාර්ක් රෝහලේ වඩාත් විශේෂඥ ඒකකයකට මාරු කිරීමට කටයුතු කරන ලදී.

ප්‍රවාහනය සඳහා රථයක් පැමිණෙන තුරු රැඳී සිටින අතරතුර, Baby K වෙනුවෙන් යොදවා තිබූ හෙදියක වන ජොඈන් විලියම්ස් එම දැරිය ලෙට්බිගේ රැකවරණයෙහි තබා තිබිණි.

මෙම අවකාශය තුළ, 2016 පෙබරවාරි 17 වන දින අලුයම් කාලයේදී ලෙට්බි Baby Kට හුස්ම ගැනීම සඳහා දමා තිබූ නළය හිතාමතා ම ඉවත් කළ බව පැමිණිල්ල විසින් ප්‍රකාශ කරන ලදී.

ලෙට්බි, බිළිඳා සමග තැබීම ගැන නොසන්සුන්තාවක් පළකළ විශේෂඥ වෛද්‍ය රවී ජයරාම්ගෙන් නඩු විභාගය අතරතුර කරුණු විමසන ලදී.

ඔහු පැවසුවේ: "ඒ අවස්ථාවේ, පෙබරවාරි මැද හරියේ අනපේක්ෂිත සහ අසාමාන්‍ය සිද්ධි රැසක් ගැන දැන ගන්න ලැබුණා. ඒවාට ලුසී ලෙට්බිගේ සම්බන්ධයක් තියෙන බවත් දැනගෙන හිටියා. අපි දැනගෙන හිටියේ එච්චර යි. ඒකට හේතුව හෝ ඊට බලපෑ දෙයක් ගැන අපි දැනගෙන හිටියෙ නෑ."

වෛද්‍ය ජයරාම් ජූරි සභාව හමුවේ පැවසුවේ, ඔහු Baby K පරීක්ෂා කිරීමට යන විට ලෙට්බි ඉන්කියුබේටරය ආසන්නයේ සිටි බව තමන් දුටු බව ය.

දැරියගේ ශ්වසන ආධාරක නළය ගැලවී තිබෙනු තමන් දුටු බවත්, තමන් පැමිණෙන තුරු එය යළි සකස් කිරීම සඳහා ලෙට්බි "කිසිදු පියවරක් ගෙන නොතිබූ" බවත් වෛද්‍ය ජයරාම් පැවසීය.
දැරියට දිවි ගලවා ගැනීමේ කෘත්‍රිම ශ්වසනයක් ලබා දුන් අතර අවසානයේ ඇයගේ තත්ත්වය ස්ථාවර වූ නමුත් දින තුනකට පසු මිය ගියා ය.

ඇය ඝාතනය කළ බවට ලෙට්බිට චෝදනාවක් එල්ල වූයේ නැත.
විත්ති පාර්ශවය පවසන්නේ, නළය ගැලවීමට හේතුව දරුවා නොදැනුවත්ව ම එය සිදුවී තිබීම බව ය. එම සිද්ධිය ද රෝහලේ "ප්‍රමිතියකින් තොර ප්‍රතිකාර සැපයීම" සම්බන්ධයෙන් තවත් උදාහරණයක් බව ඔවුහු වැඩිදුරටත් පැවසූහ.

ජූරි සභිකයින්ට තීන්දුවකට එළඹීමට නොහැකි විය.

Baby L: ඝාතනයට තැත් කිරීම සම්බන්ධයෙන් වැරදිකරු

2016 අප්‍රේල් මස මුලදී උපත ලැබූ නිවුන් පිරිමි දරුවෙකු වූ Baby L, රුධිරයේ සීනි ප්‍රතිශතයේ මඳ අඩුවක් සඳහා ප්‍රතිකාර කිරීමෙන් පසු ස්ථාවර විය.

ඔහුගේ උපතින් ස්වල්ප වේලාවකට පසු නව උපත් ඒකකයේ ඉහළ ම ප්‍රමුඛතාවක් හිමි අංශය වන පළමු ළදරු සුරැකුම් ඒකකයට යොමු කෙරිණි.

අප්‍රේල් 9 වන දා දිවා කාලයේ සේවා මුරයේ නියුතුව සිටි ලෙට්බි යටතේ තවත් දරුවන් දෙදෙනෙක් සිටියහ.

ලෙට්බිගේ පැමිණීමෙන් පසු ගත වූ පැය කිහිපය තුළ, Baby Lගේ ග්ලූකෝස් මට්ටම අසාමාන්‍ය ලෙස පහත වැටුණු අතර, හයිපොග්ලිසිමියා තත්ත්වය යථා තත්ත්වයට පත් කිරීම සඳහා ඔහුට අමතර ග්ලූකෝස් මාත්‍රාවක් ලබා දීමට සිදු විය. එම උත්සහයන් ව්‍යර්ථ විය.

පසුව Baby L සම්බන්ධයෙන් රුධිර පරීක්ෂණ කිහිපයක් සිදු කරන ලද අතර, ඔහුගේ රුධිරයේ ඉතා ඉහළ ඉන්සියුලින් මට්ටමක් ඇති බව එම පරීක්ෂණවලින් අනාවරණය විය. එම ඉන්සියුලින් අගය, එම උපකරණයෙන් මැනීමට හැකියාව ඇති පරිමාණයේ ඉහළම මට්ටම ලෙස සටහන් විය.

L Baby L සුවය ලබා ඊළඟ මාසයේ රෝහලෙන් පිටව ගියේ ය.
මෙම විෂමතාව සඳහා බලපෑ එක ම කාරණය Baby L සඳහා නිර්දේශ නොකළ ඖෂධයක් වූ කෘත්‍රිම ඉන්සියුලින් ලබා දීම බව පැමිණිලි පාර්ශවය පැවසීය.

ඔවුන් පැවසුවේ, මෙය ලෙට්බි විසින් දරුවා ඝාතනය කිරීමේ අරමුණින් "හිතාමතා කරන ලද කඩාකප්පල්කාරී ක්‍රියාවක්" බව ය.

Baby M: ඝාතනයට තැත් කිරීමට වැරදිකරු

Baby Lගේ නිවුන් සොහොයුරා වන Baby M 2016 අප්‍රේල් 9 වන දා බ්‍රිතාන්‍ය වේලාවෙන් පස්වරු 4.00ට පමණ අනපේක්ෂිත ජීවිතාවදානම් තත්ත්වයකට මුහුණ දුන්නේ ය. ඒ, ඔහුගේ නිවුන් සොහොයුරාගේ රුධිරයේ සීනි මට්ටම භයානක ලෙස පහළ ගිය වේලාවේදී ම ය.

Baby M වෙනුවෙන් හදිසි ඇමතුමක් මත පැමිණි විශේෂඥ වෛද්‍ය රවී ජයරාම්, ඔහුගේ සමේ අසාමාන්‍ය දුර්වර්ණ වූ පැල්ලම් දුටු අතර, එය Baby A සහ Baby B සම්බන්ධයෙන් ඔහු දුටු දේට සමාන යැයි ඔහුට සිතිණි.

ඔහු ස්ථාවර තත්ත්වයකට පත් කිරීම සඳහා මිනිත්තු 25ක් තුළ Baby Mට ඇඩ්‍රිනලින් මාත්‍රා 6ක් දීමට සිදුවිය.

ඔහුගේ හදිසි රෝගී තත්ත්වයට හේතුවක් සොයා ගැනීමට වෛද්‍යවරුන්ට නොහැකි විය.

ඔහුගේ සොහොයුරා සේ ම, Baby M ද සුවය ලැබූ අතර ඊළඟ මාසයේ රෝහලෙන් පිටව ගියේ ය.

වෛද්‍ය විශේෂඥ ඩෙවී එවන්ස් පැවසුවේ, එම දරුවාගේ සෞඛ්‍ය තත්ත්වය අයහපත් වීමට බලපෑ හේතුව විය හැක්කේ, වාතය එන්නත් කිරීම බව ය.

Baby N: ඝාතනයට තැත් කිරීමට වරදකරු

Baby N 2016 ජූනි මස මුලදී උපත ලැබී ය. ඔහුගේ උපතින් පැය කිහිපයකට පසු ස්ථාවර තත්ත්වයක පසු වූ අතර ඔහුගේ සායනික සෞඛ්‍ය තත්ත්වය වෛද්‍යවරුන් පැහැදිලි කර තිබුණේ, "විශිෂ්ට මට්ටමක" පවතින බවට ය.

කෙසේ වෙතත්, ඔහුට රුධිර ආබාධ තත්ත්වයක් පැවති අතර, වැඩි වශයෙන් රුධිරය ගැලීමේ තත්ත්වයක් පැවතිණි.

පැමිණිලි පාර්ශවය පැවසුවේ, දරුවාගේ මෙම රෝගී තත්ත්වය ඔහුට හානි කිරීම සඳහා ලෙට්බිට "ආවරණයක්" සැලසූ බව ය.

ඒ, දරුවාගෙන් රුධිරය වහනය වුවහොත් රෝගී තත්ත්වය හේතුවෙන් එය සිදුවූ බව ඇඟවීමට හැකියාවක් තිබූ හෙයිනි.

පැමිණිල්ලේ නීතිඥයින් පැවසුවේ, 2016 ජූනි මාසයේදී Baby Nගේ සෞඛ්‍ය තත්ත්වය අවස්ථා තුනකදී පිරිහීම, යම් ආකාරයක "හිතාමතා කරන ලද තුවාලයක්" හෝ වාතය එන්නත් කිරීමක් හේතුවෙන් සිදුවන්නට ඇති බව ය.

ජූනි 3 වන දින අලුයම් කාලයේදී, Baby Nගේ සෞඛ්‍ය තත්ත්වය "හදිසි පිරිහීමකට" ලක්වී ඇති බවත්, මිනිත්තු 30ක් "කෑගසමින්" හඬා වැළපෙනු ඇසුණු බවත් නඩු විභාගයේදී අනාවරණය විය.

වෛද්‍ය විශේෂඥයන් පැවසුවේ, එම කෑගැසීම සහ පිරිමි ළමයාට පහර දීම අතර සම්බන්ධයක් පැවතිය හැකි බව ය.

මෙම මිනීමැරීමට තැත් කිරීමේ චෝදනාව සම්බන්ධයෙන් ජූරි සභාව ඇයව වරදකරු කළේ ය.

ජූනි 15 වන දා, Baby N වඩා ත් රෝගී වූ අතර ඔහුගේ උගුරේ පසුපස කොටසින් රුධිරය වහනය වනු දැක තිබිණි.

විශේෂඥ වෛද්‍ය ඩේවි එවන්ස් සිය අදහස පැහැදිලි කරමින් පැවසුවේ, "එම ලේ ගැලීම ඔහුගේ ස්වාස නාළයේ ඉහළ කොටසේ සිදුවූ තුවාලයක් නිසා ඇති වූවක්" බව ය.

විත්ති පාර්ශවය පැවසුවේ, දරුවෙකුගේ කෑගැසීමට හෝ හැඬීමට හේතු රාශියක් පැවතිය හැකි බව ය.

Baby Nට ද "ප්‍රමිතියකින් තොර ප්‍රතිකාර" ලැබුණු බවත්, විශේෂඥ ඒකකයේ වෙනත් ඒකකයක ඔහුට ප්‍රතිකාර කළ යුතුව තිබූ බවත් ඔවුහු පැවසූහ.

මෙම චෝදනා දෙක සම්බන්ධයෙන් තීන්දුවක් ගැනීමට ජූරියට නොහැකි විය.

Baby O: ඝාතනයට වැරදිකරු

Baby O යනු 2016 ජූනි මාසයේදී යහපත් සෞඛ්‍ය තත්ත්වයක් සහිතව උපන් තුන් නිවුන් සොහොයුරන්ගෙන් එක් දරුවෙකි. ජූනි 23 වන දා සවස් කාලයේ ඔහු "සැලකිය යුතු රෝගී තත්ත්වයකට" පත්වන තුරු ඔහු යහපත් තත්ත්වයක පසු විය.

බ්‍රිතාන්‍ය වේලාවෙන් සවස 2.30ට ඔහු රෝගී වූ අතර, පළමු ළදරු සුරැකුම් ඒකකයට මාරු කෙරිණි. එහිදී මඳ වේලාවක් ඔහුගේ තත්ත්වය යහපත්ව පැවතිණි.

සවස 4.15ට පමණ ඔහුගේ රෝගී තත්ත්වය උත්සන්න වූ අතර, හෘද සම්පීඩනය ඇතුළු ජීවිතාරක්ෂක පියවර ගැනීමට සිදුවිය..
එම උත්සහයන් අසාර්ථක වූ අතර Baby O මිය ගිය බව පස්වරු 5.47ට ප්‍රකාශ කෙරිණි.

අක්මාවේ තුවාල තිබූ අතර ඔහුගේ සිරුරේ කැටි නොගැසුණු රුධිරය හමුවූ අතර ස්වාභාවික හේතු මත සහ උදරයේ අභ්‍යන්තර ලේ ගැලීම් හේතුවෙන් මරණය සිදුව ඇති බවට පශ්චාත් මරණ පරීක්ෂණයේදී මරණ පරීක්ෂකවරයා සහතික කළේ ය.

මෙම නඩුව සමාලෝචනය කළ ස්වාධීන ව්‍යාධි විද්‍යාඥයෙකු පැවසුවේ, ඔහුගේ මතය අනුව Baby Oගේ අක්මාවේ මාර්ග අනතුරකට සමාන "යමක් ගැටීමෙන් සිදුවූ තුවාලයක්" ඇති වී තිබූ බව ය.

වෛද්‍ය විශේෂඥයින් පැවසුවේ, වාතය එන්නත් කිරීම සහ අක්මාවට හානි සිදුවීම යන කරුණු දෙක හේතුවෙන් එම දරුවා මිය ගිය බව ය.

Baby P: ඝාතනයට වැරදිකරු

Baby P යනු Baby Oගේ තුන් නිවුන් සහෝදරයින්ගෙන් කෙනෙකි. ඔහු ද නව උපත් ඒකකයේ ප්‍රතිකාර ලබමින් සිටියේ ය.

සොහොයුරාගේ මරණයෙන් පසු, පූර්වාරක්ෂිත පියවරක් ලෙස ඔහු සමීප නිරීක්ෂණයකට යොමු කළ බව නඩු විභාගයේදී හෙළි විය.

ජූනි 24 වන දා බ්‍රිතාන්‍ය වේලාවෙන් පෙරවරු 9.35ට ලේඛකාධිකාරීවරයෙකු විසින් පරීක්ෂා කරනු ලැබූ අතර "තනිව ශ්වසනය කළ හැකි" තත්ත්වයකි සිටි බවත් සෞඛ්‍ය තත්ත්වය යහපත් බවත් හඳුනාගෙන තිබිණි.

එහෙත්, මිනිත්තු 15කට පසු දරුවා රෝගී වූ අතර ශ්වසන ආධාරක ලබා දීමට අවශ්‍ය විය.

මිනිත්තු 45ක අසාර්ථක උත්සහකින් පසුව ජූනි 24 වන දා පස්වරු 4.00 ට Baby P මිය ගිය බව ප්‍රකාශ කෙරුණු අතර ඊට පෙර එම දිනයේ ම කිහිප වරක් බිළිඳා රෝගී විය.

සිය අදහස දක්වමින් වෛද්‍ය විශේෂඥ ඩෙවී එවන්ස් නඩු විභාගයේදී පැවසුවේ, "ජූනි 24 වන දා උදය කාලයේ දරුවාට වාතය අතිරේක ප්‍රමාණයක් ශරීරගත කිරීම" නිසා ඔහු වරින් වර රෝගී වූ බව ය.

Baby Q: ඝාතනයට තැත් කිරීමේ චෝදනාව සම්බන්ධයෙන් තීන්දුවකට පැමිණීමට නොහැකි විය

Baby Q 2016 ජූනි මස අගදී උපත ලැබූ අතර "මූලික වශයෙන් යහපත්" තත්ත්වයක පසු විය.

ජූනි 25 වන දා පෙරවරු 9.00 පසුවී සුළු වේලාවකින් එම ළදරුවා රෝගී වූ අතර ශ්වසන ආධාරක සැපයීමට සිදුවූ බව ජූරි සභාවට දැන ගැනීමට හැකි විය.

පැමිණිලි පාර්ශවය පැවසුවේ, ලෙට්බි දරුවාගේ උදරය තුළට නාසයෙන් ඇතුළු කළ නළයක් භාවිත කරමින් වාතය සහ දියරයක් ඇතුළු කරමින් ඝාතනය කිරීමට උත්සහ කළ බව ය.

ජූනි 25 වන දා පෙරවරුවේ Baby Q වමනය කර තිබෙනු දුටු බවත්, යම්කිසිවෙකු විසින් ඔහුට දියරයක් පෙවූ බවට එය සාක්ෂියක් බවත් වෛද්‍ය ඩෙවී එවන්ස් ජූරි සභිකයින් හමුවේ පැවසීය.

වෛද්‍ය එවන්ස් පැවසුවේ, Baby Qට පසුව ඇති වූ ශ්වසන අපහසුතා ඔහුට ශරීරගත කළ දියරය නිසා ඇති වූවක් විය හැකි බවත්, ඉන් ඔහුගේ පෙනහලු පේෂි මත පීඩනයක් ඇති කර සාමාන්‍ය ශ්වසනයට බාධා වූ බවත් ය.

විත්ති පාර්ශවය පැවසුවේ, ලෙට්බි දරුවාට හානි කළ බවට සාක්ෂියක් නොමැති බව ය.

(ඩැනියෙල් ඕඩොනහ්‍යු)
බීබීසී

(BBC සිංහල සේවය)